Qualitätsrisikomanagement nach ICH Q9(R1): Risiken begründet beurteilen

Eine klare Risikofrage bestimmt den Untersuchungsumfang

Am Wareneingang von RM-427 wurde ein beschädigtes Siegel an Gebinde 3 dokumentiert. Die Frage „Ist das schlimm?“ ist als Arbeitsgrundlage zu unbestimmt. Zu klären ist beispielsweise, welche Schutzfunktion betroffen sein könnte, welche Folgen sich für die vorgesehene Verwendung ergeben und welche Informationen für die Entscheidung fehlen. Dabei ist die Unsicherheit über die Entstehung des Schadens von der Unsicherheit über seine möglichen Folgen zu unterscheiden.

ICH Q9(R1) beginnt mit einer beschriebenen Problem- oder Risikofrage. Risiko verbindet die Wahrscheinlichkeit eines Schadens mit dessen Schwere; die Risikobeurteilung stützt sich auf wissenschaftliches Wissen. Dazu gehören auch die Grenzen des verfügbaren Wissens. ^[1]

Für RM-427 wird der Gegenstand zunächst auf den dokumentierten Siegelbefund und die mögliche Materialbetroffenheit begrenzt. Die Untersuchung einer unklaren Weitergabe ist ein eigener Verfahrensstrang. Eine verbesserte Handlungsanweisung kann diesen Ablauf stärken, beantwortet aber nicht rückwirkend die Frage nach der Qualität des Materials.

Qualitätsrisikomanagement begleitet die betriebliche Entscheidung

EU-GMP Kapitel 1 Nr. 1.12–1.13 beschreibt Qualitätsrisikomanagement als systematischen Prozess, der vorbeugend und rückblickend eingesetzt werden kann. Dazu gehören Beurteilung, Beherrschung, Kommunikation und Überprüfung. Eine nachträglich ausgefüllte Matrix allein bildet diesen Zusammenhang nicht ab. ^[3]

Im Abweichungsmanagement hilft die Risikofrage, Bearbeitungstiefe und nächste Schritte zu bestimmen. Vor einer geplanten Änderung unterstützt sie dagegen die vorausschauende Bewertung. In beiden Fällen müssen die Entscheidung, die zugrunde gelegten Informationen und die zuständigen Personen erkennbar bleiben.

Die Risikobeurteilung trennt Gefährdung, Analyse und Bewertung

ICH Q9(R1) Nr. 4.3 unterscheidet die Identifikation möglicher Gefährdungen, die Analyse des Risikos und die Bewertung anhand festgelegter Kriterien. Zur Analyse gehören Eintrittswahrscheinlichkeit und Schadensschwere; manche Werkzeuge beziehen zusätzlich die Entdeckbarkeit ein. Ein Zahlenmodell ist damit nicht für jede Fragestellung vorgeschrieben. ^[1]

Fehlen Informationen zur Schutzfunktion, ist die mögliche Auswirkung noch nicht ausreichend eingegrenzt. Diese Lücke erhält einen Untersuchungsauftrag. Sie wird nicht mit einer niedrigen Eintrittswahrscheinlichkeit gleichgesetzt. Auch das Ausbleiben früherer Meldungen erlaubt nur die Aussage, die der Umfang und die Qualität der verfügbaren Aufzeichnungen tatsächlich tragen.

Bei qualitativen Einstufungen werden Begriffe wie „gering“ oder „hoch“ betrieblich so beschrieben, dass verschiedene Beteiligte sie nachvollziehbar anwenden können. Die Begründung hält fest, worauf die Einschätzung beruht und welche Annahme eine Änderung des Ergebnisses auslösen würde.

Formalität folgt Risiko, Unsicherheit und Komplexität

Nach ICH Q9(R1) Nr. 5.1 ist Formalität ein Kontinuum. Unsicherheit, Bedeutung der Entscheidung und Komplexität beeinflussen den angemessenen Grad an Struktur, Beteiligung und Dokumentation. Ressourcenmangel ist keine Begründung für eine geringere Formalität. ^[1]

Die gewählte Vorgehensweise wird im Qualitätssystem festgelegt und begründet.

Eine klar geregelte Routineentscheidung kann auf vorhandenem Wissen und einer geeigneten Vorgabe aufbauen. Eine neue Kombination aus unbekanntem Schaden und unklarer Verwendung braucht eine andere Bearbeitung. Weniger Formalität kann bedeuten, die Bewertung im bestehenden Vorgang zu dokumentieren, statt einen eigenständigen Bericht anzulegen. Die fachliche Sorgfalt und eine nachvollziehbare Grundlage bleiben erforderlich.

Nr. 5.2 nennt auch regelbasierte Entscheidungen, für die keine neue Risikobeurteilung im Einzelfall nötig ist. Voraussetzung ist ein vorhandenes Verständnis der Risiken, das geeignete Vorgaben oder Grenzen trägt. Für einen bekannten Kontrollfall kann eine solche Regel den nächsten Schritt festlegen. Weicht der beobachtete Zustand davon ab oder fehlen die vorausgesetzten Informationen, wird geprüft, ob die Regel diesen Fall überhaupt abdeckt. Der unbekannte Siegelbefund wird nicht allein wegen eines vorhandenen Formulars zum Routinefall.

Annahmen und Bewertungsmaßstäbe werden sichtbar gemacht

ICH Q9(R1) Nr. 5.3 behandelt Subjektivität ausdrücklich: Unterschiedliche Wahrnehmungen, unklare Fragen und ungeeignete Skalen können Bewertungen beeinflussen. Relevante Daten, offengelegte Annahmen und eine sachgerechte Werkzeuganwendung helfen, diese Einflüsse zu begrenzen. ^[1]

Bei RM-427 könnte eine Person das beschädigte Siegel als reine Transportspur ansehen, während eine andere eine beeinträchtigte Schutzfunktion vermutet. Statt die beiden Einschätzungen zu mitteln, wird die unterschiedliche Annahme benannt: Welche Funktion erfüllt das Siegel tatsächlich? Erst die Klärung dieser Frage macht die Bewertungen vergleichbar.

Das Team hält außerdem fest, ob eine Aussage beobachtet, durch einen Nachweis gestützt oder noch angenommen ist. Die Datenintegrität der verwendeten Informationen ist dafür wesentlich. Ein formal vollständig ausgefülltes Formular macht einen unklaren oder falsch zugeordneten Befund nicht verlässlich.

Eine fachliche Gegenprüfung betrachtet gezielt andere Erklärungen und die Reichweite der Nachweise. Ergibt sich eine Meinungsverschiedenheit, werden ihr Gegenstand und der weitere Klärungsweg dokumentiert. Eine gewünschte Lieferfrist ist kein Nachweis für ein geringeres Qualitätsrisiko.

Auch die Skala selbst wird auf ihre Bedeutung geprüft. Steht eine Stufe für die Schwere eines möglichen Schadens oder für die Häufigkeit eingegangener Meldungen? Werden unterschiedliche Größen vermischt, können gleich aussehende Ergebnisse verschiedene Sachverhalte verdecken. Die Begriffe und die Grenzen der Daten werden deshalb vor der gemeinsamen Einstufung geklärt. Eine Zustimmung zum Ergebnis ersetzt diese Verständigung nicht.

Risikobeherrschung verbindet Kontrollen mit einem begründeten Ziel

Bei der Risikobeherrschung werden Maßnahmen zur Reduktion und die mögliche Akzeptanz verbleibender Risiken betrachtet. ICH Q9(R1) Nr. 4.4 verlangt dabei auch den Blick auf neue Risiken, die durch Kontrollen entstehen können. Die Bewertung ersetzt keine verbindliche Qualitäts- oder Zulassungsanforderung. ^[1]

Für den Verfahrensstrang von RM-427 kann das Ziel lauten, einen beschädigten Siegelbefund eindeutig zu beschreiben und an die zuständige Prüfung weiterzugeben. Eine präzisierte Anweisung adressiert diese Lücke. Die CAPA verbindet die Maßnahme mit einer späteren Wirksamkeitsprüfung. Ihre Umsetzung belegt nicht automatisch die Verwendbarkeit des betroffenen Materials.

Bei der geplanten Verbesserung wird mitbetrachtet, ob die neue Formulierung beispielsweise Zuständigkeiten widersprüchlich verteilt oder Informationen bei der Übergabe verloren gehen könnten. Die Änderungskontrolle führt die neue Vorgabe kontrolliert ein. Für die frühere Ausführung bleibt der V3-Snapshot erhalten.

Kommunikation und Überprüfung halten die Bewertung aktuell

Risikokommunikation begleitet die Bearbeitung und ist keine reine Abschlussnachricht. Nach ICH Q9(R1) Nr. 4.5–4.6 sollen Erkenntnisse geteilt und Bewertungen angesichts neuer Informationen überprüft werden. Auch Zeitpunkt und Anlass einer erneuten Prüfung orientieren sich am Risiko. ^[1]

Für RM-427 wird festgehalten, wer eine neue Materialbewertung benötigt und welche Entscheidung bis dahin offenbleibt. Eine zusätzliche Untersuchung kann die ursprüngliche Annahme stützen, einschränken oder widerlegen. Die Folgerung daraus wird mit der zuständigen Person in die weitere Bearbeitung übernommen; die frühere Grundlage bleibt erkennbar.

Ein konkreter Überprüfungsanlass wäre ein weiterer dokumentierter Befund an einem anderen Gebinde oder eine neue Erkenntnis zur Schutzfunktion des Siegels. Dann wird zunächst gefragt, welche Annahme der bisherigen Bewertung betroffen ist. Anschließend werden Umfang, Kontrollen und gegebenenfalls weitere Verwendungen erneut betrachtet. Der Überprüfungsanlass und die daraus gezogene Schlussfolgerung bleiben miteinander verbunden.

ICH Q10 Nr. 1.6.1–1.6.2 verbindet Wissensmanagement und Qualitätsrisikomanagement im pharmazeutischen Qualitätssystem. Rückmeldungen aus Anwendung, CAPA und Änderungen erweitern die Entscheidungsgrundlage. ^[4] Ob daraus Konsequenzen für die Chargenbewertung durch die Qualified Person entstehen, wird im jeweiligen Freigabeverfahren beurteilt.

Auch die zuverlässige Arzneimittelversorgung gehört zur Betrachtung qualitäts- und herstellungsbedingter Risiken. ICH Q9(R1) Nr. 6.1 behandelt diesen Zusammenhang. Er dient der vorbeugenden Absicherung der Versorgung; Lieferdruck rechtfertigt keine ansonsten unzulässige Praxis. ^[1]

Werkzeuge werden nach der Frage ausgewählt

Eine FMEA, ein Prozessbild oder eine geordnete fachliche Bewertung kann die Bearbeitung unterstützen. ICH Q9(R1), Annex I, beschreibt unterschiedliche Werkzeuge und betont, dass kein einzelnes für jede Situation passt. Ein aufwendiges Diagramm ist nicht automatisch die bessere Grundlage. ^[1]

Für die Suche nach möglichen Ursachen und deren Gegenprüfung zeigt der Beitrag zur Ursachenanalyse konkrete 5-Why-, Ishikawa- und FMEA-Beispiele. Im Qualitätsrisikomanagement zählt, welche Frage ein Werkzeug beantwortet und wie das Ergebnis in die Entscheidung eingeht. Eine Ursachenhypothese und eine Risikoeinschätzung sind dabei unterschiedliche Arbeitsergebnisse.

Wird ein Bewertungsmodell verwendet, braucht es einen beschriebenen Anwendungsbereich und nachvollziehbare Kriterien. Zwei gleiche Gesamtwerte können unterschiedliche Kombinationen von Schadensschwere und Eintrittswahrscheinlichkeit verdecken. Für die Entscheidung werden deshalb auch die zugrunde liegenden Einschätzungen und Unsicherheiten betrachtet. Eine Zahl darf die fachliche Begründung und die Prüfung verbindlicher Anforderungen nicht verdrängen.

420+ erhält den Zusammenhang von Befund, Bewertung und Folgearbeit

Im operativen Betriebszwilling bleiben der Materialbezug, die ausgeführte Aufgabe und die zugehörigen Nachweise verbunden. Bei RM-427 lässt sich die spätere Bewertung damit auf den ursprünglichen Befund und die damals verwendete Vorgabe beziehen. Neue Informationen werden im Prozesskontext bearbeitet.

Ein Audit Trail macht dokumentierte Änderungen nachvollziehbar. Rollen, unabhängige Zweitprüfung, Fristen und Eskalation sind konfigurierbare Standards. Welche Bewertung fachlich trägt und ob weitere Nachweise nötig sind, entscheiden die zuständigen Personen.

Der Nutzen liegt darin, offene Fragen und Folgeaufgaben ihrem Gegenstand zuzuordnen. Die Bearbeitung der unklaren Handlungsanweisung bleibt von der Materialentscheidung unterscheidbar. So kann eine Maßnahme weiterlaufen, während für eine andere Entscheidung noch Informationen beschafft werden müssen.

Häufige Fragen zu ICH Q9(R1)

Schreibt ICH Q9 eine Risikomatrix vor?

Nein. Methode und Formalität müssen zur Fragestellung, zum Risiko und zum verfügbaren Wissen passen; die Leitlinie nennt unterschiedliche Werkzeuge.

Bedeutet weniger Formalität weniger Dokumentation?

Ein eigener Bericht kann entfallen, wenn die Bewertung angemessen im bestehenden Qualitätssystem dokumentiert wird; die Nachvollziehbarkeit der Grundlage und Entscheidung bleibt erforderlich.

Sind fehlende Daten ein Hinweis auf geringes Risiko?

Sie sind zunächst Unsicherheit und können zusätzlichen Klärungsbedarf begründen; sie belegen keine niedrige Eintrittswahrscheinlichkeit.

Kann eine Risikobewertung eine Charge freigeben?

Sie unterstützt die fachliche Entscheidung, ersetzt aber weder Qualitätsnachweise noch die rechtlich erforderliche Material- oder QP-Entscheidung.